自動車購入希望者紹介申込書：お問い合せ

下記のフォームにお問い合せ内容をご記入をお願い致します。

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本日の日付（　月　　日） *

購入者氏名（法人の場合は会社名と代表者氏名） *

購入者の氏名（または法人名とその代表者氏名）のフリガナ *

購入者の郵便番号 *

購入者の住所 *

購入者の住所のフリガナ *

購入者の連絡先電話番号 *

購入（希望）車のメーカー名（国産メーカーだけが対象です）（例；日産） *

購入（希望）車種（例：　クラウン） *

購入（希望）車は普通車？軽自動車？ *

普通車です（軽自動車ではありません）
軽自動車です

ご購入台数は？（例　1台）

ディーラーとの商談開始日は？ *

購入契約　予定日　（当方がディーラーで契約完了が確認できない場合には申し込みが成立しません） *

購入契約　予定日は、この申込みの日よりまる3日間以上先（土日祝日が入る場合には土日祝日を除き2日間先）ですか？（例えば土曜日の契約予定の場合には、水曜日深夜12時までに申し込む必要があります） *

はい。購入契約予定日は、この申込み日より3
日間以上先(土日祝日が入る場合には土日祝日を除きあと2日間以上先）です。確認しました。

予定納車希望日 *

このメールを送っていただいている（お礼金を受け取る）あなたの氏名 *

あなたの氏名のフリガナ *

あなたの連絡先の電話番号 *

あなたの連絡先ＦＡＸ番号 *

あなたのＥメールアドレス（Ｅメールで連絡希望の方用） *

自動車販売店の店名 *

自動車販売店の営業所名 *

自動車販売店の住所 *

自動車販売店の電話番号 *

自動車販売店のセールスマン氏名（フルネーム） *

自動車販売店のセールスマン氏名のフリガナ *

この紹介制度を利用することをディーラー（自動車メーカー直系）に連絡した日は？(町の自動車販売店や修理工場から購入した場合には、その販売店が自動車メーカー直系のディーラーのこの紹介制度を利用する旨連絡しませんとこの紹介が無効になります） *

あなた（申込み者）が車の購入者ですか？　または購入者以外の方がこの申込みをされる場合は、購入者とのご関係は？ *

購入者本人以外がこの申し込みをする場合、購入者本人のご了解を得ていますか？

購入者本人に、この紹介制度を使うこと、他の紹介制度を使わないことの了解を得ています
購入者本人がこの申し込みをしています

下取車がある場合、下取車のメーカー名？

下取車がある場合には、その車種は

下取車がある場合には年式

その他お気づきの点があればご記入ください

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